LÄÄKITYSTURVALLISUUS KUNTOON – Osa 2/5 Yksikin on tärkeä

Tiesitkö, että globaalisti arviolta vain noin 1-10% kaikista lääkityspoikkeamista raportoidaan? (Lähde: ISMP, Institute for Safe Medication Practices 2020)

Vaikka raportointiin panostettaisiin kuinka paljon tahansa, kaikkia poikkeamia ei koskaan pystytä raportoimaan. Tämä johtuu siitä, että toimimme inhimillisesti. Kiire, unohtaminen, liiallinen työkuormitus ja monet muut seikat vaikuttavat meihin. Siellä missä on ihmisiä, sattuu aina välillä poikkeamia ja niitä ei aina raportoida. Sisäistämällä sen, että määrä ei ole sama kuin laatu, päästään pitkälle lääkitysturvallisuustyössä. Laatutyöhön kannattaa kuitenkin panostaa.

Tiesitkö, että jo yksikin poikkeamaraportti voi paljastaa vakavan lääkityspoikkeaman ja näin vaarallisen ja toimimattoman prosessin lääkehoidossa?

Jo yhdenkin poikkeamaraportin perusteella voidaan kehittää työyhteisön toimintakulttuuria. Poikkeamiin johtavien juurisyiden selvittäminen onkin tärkein osuus poikkeamien analyysissä. ”Miksi iltalääkkeet jäivät jakamatta asukkaalle?”, tähän on harvoin syynä hoitajan huolimattomuus. Useimmiten valuvika on systeemissä. Näitä vikoja voivat olla esimerkiksi sijaisen puutteen aiheuttama kiire (hoitaja oli illan vastuussa kaksinkertaisesta määrästä asukkaita), sijaistava hoitaja ei tiennyt olevansa vastuussa tämän asukkaan lääkkeiden antamisesta sekä kiireessä ja hälinässä lääkkeenanto unohtui. Kun pureudutaan juurisyihin – miksi näin pääsi käymään – voidaan yhdessä kehittää suojausmekanismeja lääkehoidon vaaratapahtumia vastaan.

Älä siis raportoi lääkityspoikkeamia vain siksi, että niistä saadaan määrällistä dataa. ”Meillä oli tässä kuussa 15 lääkityspoikkeamaa ja viime kuussa 11”. Panosta sen sijaan laatuun ja poikkeamien sisältöön – mitä niistä voidaan oppia ja miten meidän tulisi kehittyä työyhteisönä? Esimerkiksi ”Meillä oli viime vuonna eniten lääkkeiden jakoon liittyviä poikkeamia. Tänä vuonna näitä poikkeamia on raportoitu vähemmän. Se voi johtua siitä, että teimme muutoksen lääkehoitoprosessiimme.”.