LÄÄKITYSTURVALLISUUS KUNTOON – Osa 3/5 Lähtölaukaus

Tähän mennessä olemme jo käsitelleet toimivaa lääkitysturvallisuuskulttuuria ja kuinka yksikin raportoitu lääkityspoikkeama on merkityksellinen. Lääkityspoikkeamien raportointi on tärkeä osa toimivaa työkulttuuria ja yhdenkin poikkeaman raportointi voi paljastaa systeemivian. Onkin tärkeää tiedostaa, että lääkityspoikkeaman raportointi on lähtölaukaus. Ei siis suinkaan loppu, vaan kaiken alku.

Miten sitten tulisi toimia kun on raportoitu lääkityspoikkeama?

1. Jos lääkityspoikkeama on vakava, se käsitellään heti asianosaisten kanssa. Näihin kuuluvat esimerkiksi lääkäri, hoitaja ja muu mahdollisesti osana ollut henkilöstö, asiakas itse sekä omaiset.
2. Jos lääkityspoikkeama ei ole vakava, se käsitellään yhdessä muiden poikkeamien kanssa esimerkiksi kuukausiraportoinnin ja –tarkastelun yhteydessä.
3. Havaitut lääkityspoikkeamat käsitellään säännöllisesti työyhteisössä. Näin seurataan esimerkiksi onko tietynlaisia poikkeamia raportoitu erityisen paljon ja toisaalta millaisia vakavia poikkeamia esiintyy. Jokainen lääkehoitoa ja –huoltoa toteuttava henkilö raportoi ja käsittelee poikkeamia tarpeen mukaan samalla niistä oppien.
4. Esimiesten vastuulla on käsitellä poikkeamia säännöllisesti, esimerkiksi kerran kuukaudessa. Esimiehet myös aloittavat suojausmekanismien kehittämisen yhdessä muun henkilöstön kanssa lääkityspoikkeamien estämiseksi.
5. Suojausmekanismin toimivuutta testataan seuraavaksi käytännössä. Toimivat suojausmekanismit jalkautetaan työyhteisöön ja varmistetaan säännöllisesti, että kaikki tietävät kuinka toimitaan.